A. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Rumah sakit merupakan tempat pemondokan yang memberikan pelayanan medis jangka pendek dan jangka panjang yang meliputi kegiatan observasi, diagnostik, terapetik dan rehabilitasi bagi semua orang yang menderita sakit atau luka serta bagi mereka yang melahirkan, dan juga diberikan pelayanan berdasarkan rawat jalan bagi yang membutuhkan sesuai dengan sakit yang dideritanya. Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983 Tahun 1992 tugas rumah sakit adalah melaksanakan upaya kesehatan berdaya guna dan berhasil guna, serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta pelaksanakan upaya rujukan. Fungsi rumah sakit itu sendiri adalah tempat menyelenggarakan pelayanan medis, pelayanan penunjang, pelayanan keperawatan, pelayanan rehabilitasi, dan pelayanan pencegahan penyakit. Dengan demikian rumah sakit merupakan institusi yang multi produk, padat modal, padat karya, dan padat teknologi, sehingga memerlukan manajemen yang baik dalam pengelolaannya.
Untuk melaksanakan fungsi rumah sakit sebagai tempat menyelenggarakan pelayanan kesehatan, maka sesuai dengan Permenkes RI No. 159b/MenKes/SK/PER/II/1988 menyebutkan kegiatan pelayanan rumah sakit berupa palayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap dan pelayanan gawat darurat yang mencakup pelayanan medis dan penunjang medis. Kegiatan di rumah sakit mencakup pelaksanaan.pelayanan kesehatan dan pelaksanaan administrasi, pemeliharaan gedung, peralatan dan perlengkapan. Pelayanan rawat jalan merupakan salah satu unit kerja di rumah sakit yang melayani pasien berobat jalan dan tidak lebih dari 24 jam pelayanan, termasuk seluruh prosedur diagnostik dan terapeutik. Rawat jalan juga merupakan salah satu yang dominan dari pasar rumah sakitserta merupakan sumber keuangan yang bermakna, sehingga selalu dilakukan upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Permenkes Nomor 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis. Rekam Medis (RM) adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. RM mempunyai tujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Penyelenggaraan RM di rumah sakit meliputi penerimaan pasien, pelayanan medis dan keperawatan, pelayanan administrasi dan keuangan, pencatatan data RM dan pelaporan.
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis, yaitu :
a. Sentralisasi, diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan, baik rekam medis rawat jalan maupun rawat inap.
b. Desentralisasi, yaitu penyimpanan rekam medis dengan cara dipisah antara rekam medis rawat jalan dengan rawat inap.
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut patient record, bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan.
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien yang meliputi:
· Data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
· Pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus meliputi:
· Siapa pasien tersebut dan Siapa yang memberikan pelayanan kesehatan/medis
· Apa, Kapan, Kenapa dan Bagaimana pelayanan kesehatan/ medis diberikan
· Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
B. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil.
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
· Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc.
· Anamnesis _ “fever” _ how long, every time, continuously, periodic???
· Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc.
· Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
6. Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medis yang diberikan pada pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
§ Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama?
§ Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
§ Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program, pendidikan dan penelitian.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban dan laporan
Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari patient record. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan lain-lain.
Selanjutnya dilakukan pengisian format patient record lainnya seperti :
Ø Anamnesis Misalnya pasien datang dengan keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
Ø Physical diagnosis Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.
Ø Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.
Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.
Dari patient record tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:
§ Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
§ Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi )
§ Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut?
§ Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya?
§ Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan? berapakah proporsinya? misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
§ Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun? Dll
Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan memuaskan pelanggan.
C. MANFAAT REKAM MEDIS
1. Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan baik dalam menentukan diagnosis, memberikan pengobatan, tindakan medis dan pelayanan selanjutnya bagi pasien.
2. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dan jelas dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi pasien.
3. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dapat memberikan kemudahan bagi Dokter dan tenaga kesehatan dalam menangani suatu penyakit.
4. Rekam medis yang baik, benar, lengkap dapat memberikan perlindungan bagi Dokter dan tenaga kesehatan dalam ketika terjadi kasus-kasus tertentu (hukum).
5. Rekam medis dapat menjadi informasi tentang perkembangan penyakit, pengobatan, tindakan medis terutama untuk perkembangan ilmu pengetahuan dalam pengajaran dan penelitian.
6. Rekam medis juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pasien dalam pelayanan kesehatan.
7. Dengan rekam medis dapat ditentukan angka statistik kasus penyakit, angka kematian, angka kelahiran dan hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan.
8. Rekam medis juga dapat digunakan dalam pembuktian masalah hukum atau merupakan alat bukti untuk menyelesaikan kasus hukum misalnya malpraktek, atau pelanggaran lainnya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar